טופס הפניה לקב"ס

שם בית הספר (חובה)

תאריך (חובה)

פרטי התלמיד/ה:

שם משפחה:

שם פרטי:

ת.ז.

מין

נקבה זכר

תאריך לידה:

תאריך עליה:

כתובת:

טלפון:

כיתה:

שם היועצת:

שם מחנכ/ת:

שם האם

נייד אם:

שם האב

נייד אב:

נייד תלמיד:

רקע כללי:

הישגים לימודיים ותלמידאות (מוטיבציה ללמידה, השתתפות בשיעורים, הגעה עם ציוד וכו')

נא לצרף גיליון ציונים

היבטים חברתיים:

יחסים עם צוות בית הספר:

ביקור סדיר בבית הספר (נא לציין מספר שעות היעדרות מתחילת השנה )

מעורבות ושיתוף פעולה של ההורים :

פעולות שנעשו בביה"ס עד כה - מיצוי תהליכים

התרשמות כללית מביקור בית :

תוצאות מצופות מן המפגש :

תאריך :

שם ממלא הטופס ותפקידו :