הסכמת הורים לאבחון פסיכולוג לבנם/בתם

אנו, הוריו (או אפוטרופסים בהעדר הורים) של: (חובה)

שם מלא של הילד/ה (חובה)

ת.ז. (חובה)

תאריך לידה (חובה)

כיתה (חובה)

שם פסיכולוגית (חובה)

מאשרים ביצוע אבחון פסיכולוגי לבננו/בתנו בשפ”ח (חובה)

שם הורה 1 (חובה)

ת.ז. הורה 1 (חובה)

טלפון של ההורה (חובה)

מייל הורה1

חתימה הורה 1 (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

תאריך הורה 1 (חובה)

*במקרה של הורים גרושים/פרודים נדרשת חתימה של שני ההורים