פרטים אישיים של הילד/ה

פרטי המשפחה

מצב משפחתי
מצב משפחתי
ילדי המשפחה:
שםמיןתאריך לידה מסגרת חינוכית
אנא ציין האם במשפחה הקרובה רקע של קשיים רפואיים / התפתחותיים (שפה, מוטוריקה גסה ועדינה) / התנהגותיים / לימודיים / קשב וריכוז
אנא ציין האם במשפחה הקרובה רקע של קשיים רפואיים / התפתחותיים (שפה, מוטוריקה גסה ועדינה) / התנהגותיים / לימודיים / קשב וריכוז
מצב בריאותי: אשפוזים וברורים רפואיים בעבר
מצב בריאותי: אשפוזים וברורים רפואיים בעבר
מצב בריאותי נוכחי: (האם הילד/ה סובל/ת מבעיה רפואית, האם מקבל/ת תרופות באופן קבוע
מצב בריאותי נוכחי: (האם הילד/ה סובל/ת מבעיה רפואית, האם מקבל/ת תרופות באופן קבוע
נעשתה בדיקת ראייה
נעשתה בדיקת ראייה
נעשתה בדיקת שמיעה
נעשתה בדיקת שמיעה

תפקוד התפתחותי ולימודי

א. אנא ציין את מידת התפקוד של ילדכם בתחומים הבאים.
מוטוריקה גסה (ריצה, שיווי משקל, קפיצה, סרבול מוטורי )
מוטוריקה גסה (ריצה, שיווי משקל, קפיצה, סרבול מוטורי )
מוטוריקה עדינה (ציור, השחלה, גזירה וכו')
מוטוריקה עדינה (ציור, השחלה, גזירה וכו')
שפה ודיבור (הבנה, הבעה, רצף, היגוי)
שפה ודיבור (הבנה, הבעה, רצף, היגוי)
ריכוז, קשב, התמדה במשימות, אימפולסיביות
ריכוז, קשב, התמדה במשימות, אימפולסיביות
יצירת קשרים חברתיים
יצירת קשרים חברתיים
עצמאות יום יומית (צחצוח שיניים, לבוש, התארגנות לגן)
עצמאות יום יומית (צחצוח שיניים, לבוש, התארגנות לגן)
משחק (בצעצועים, עם הוריו/ה, אחיו/ה, חברים)
משחק (בצעצועים, עם הוריו/ה, אחיו/ה, חברים)
קבלת סמכות וגבולות
קבלת סמכות וגבולות
ויסות רגשי (יכולת לדחות סיפוקים, להתמודד בעת תסכול)
ויסות רגשי (יכולת לדחות סיפוקים, להתמודד בעת תסכול)
מצב רוח (שמח/ה, עצוב/ה, כעוס/ה)
מצב רוח (שמח/ה, עצוב/ה, כעוס/ה)
פרידה מן ההורים (במסגרת הגן, בבית)
פרידה מן ההורים (במסגרת הגן, בבית)
פחדים/חרדות
פחדים/חרדות

תפקוד במסגרת חינוכית נוכחית

האם ילדכם/ילדתכם קיבל/ה סיוע מגורם טיפולי? אם כן, הקף בעיגול ופרט (משך הטיפול, התקדמות במהלך הטיפולים וכדומה):
האם ילדכם/ילדתכם קיבל/ה סיוע מגורם טיפולי? אם כן, הקף בעיגול ופרט (משך הטיפול, התקדמות במהלך הטיפולים וכדומה):

תודה על תשומת הלב ומילוי השאלון. צוות השירות הפסיכולוגי חינוכי חוף השרון.