פרטיי המבקש/ת (חובה) שדה חובה
שם פרטי שם משפחהטלפון נייד כתובת מיילהקשר למונצח/ת
פרטיי המונצח/ת (חובה) שדה חובה
שם פרטישם משפחהתאריך לידהתאריך פטירהמספר תעודת זהות